Online aanmeldformulier

U kunt zich online bij ons aanmelden door onderstaand formulier in te vullen.
Wij nemen contact met u op om een afspraak te maken.
Let op:
      - Indien u bepaalde dagen niet kunt, wilt u dit dan aangeven op het fomulier
      - vermeldt u (een) telefoonnummer(s) waar u goed te bereiken bent! Indien wij geen contact kunnen krijgen proberen wij een e-mail te sturen.
Wees alert op de polisvoorwaarden van uw ziektekostenverzekering: indien u het aantal keren fysiotherapie waarvoor u verzekerd bent, overschrijdt, dan ontvangt u een nota van uw verzekeraar.
In de meeste gevallen kunnen wij voor u checken hoeveel behandelingen u nog vergoed krijgt, maar u blijft zelf verantwoordelijk voor de overschrijding.


Persoonsgegevens

Achternaam* :
Voorletters* :
Voorvoegsel :
Voornaam* :
Geslacht* :
Geboortedatum* : - -
Telefoon* :
Mobiel :
E-mail* :
Burger service nummer* :
Sport :
Beroep :

Adresgegevens

Adres* :
Postcode* :
Plaats* :
Soort adres* :

Verzekeringsgegevens

Neem altijd bij uw eerste afspraak een geldig identiteitsbewijs (ID-kaart, paspoort of rijbewijs) mee!

Uw verzekeraar* :
Staat uw verzekeraar niet in bovenstaande lijst?
Kies dan voor 'Anders, namelijk.....' en voer uw verzekeraar hieronder in:
Uw verzekeraar (indien niet in lijst) :
Verzekeringsnummer* :
Aanvullend verzekerd?* :
Hoe bent u aanvullend verzekerd? :
Naam Huisarts :
Plaats Huisarts :
Heeft u een verwijzing?* :
Naam verwijzend arts/specialist :

Belangrijke gegevens / opmerkingen

Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen.
N.B.: U hoeft dit niet te vermelden!

Allergie :
Opmerkingen :

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten? :
Wanneer treden de problemen op? :
Hoe zijn de klachten ontstaan? :
Hoe lang heeft u de klachten? :
In welke mate heeft u klachten? :
Overige opmerkingen :


Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen.




  • De Fysiotherapeut
  • Fynon
  • FysioNetwerk Nederland

© 2013 Fysiotherapie Ruinerwold - Alle rechten voorbehouden